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酒精戒斷症候群( alcoholic withdrawal syndromes )乃酒精成癮者，當減少或完全停用飲酒時所產生一群生理上的不良反應；這些症狀的產生與戒斷狀態的嚴重度無關，酒精戒斷症候群在不同飲酒者的臨床表徵及嚴重度上大異其趣，從最輕微的輕度失眠，至中度的手抖、易怒、焦慮以及激躁不安以及最嚴重的震顫譫妄（delirium tremens, DTs）、幻覺與癲癇發作都可能發生，有的甚至導致死亡。不同飲酒者的戒斷症狀發生率亦差異極大：有些固定飲酒者從未有過戒斷症狀；相反地，有些酒癮者發生酒精戒斷時的血內酒精濃度，雖然較未達酒精依賴程度的者的濃度為高，但酒精戒斷是發生在血中酒精濃度較其一般濃度為低的狀態。

　這些臨床表現肇因於酒精引發的腦部化學物質失衡，而此失衡狀態乃因停酒後引發了過多的腦神經細胞活動所致。針對酒精戒斷的妥善處理，包含了對症狀及任何可能的併發症進行完整的評估，及藥物、非藥物的治療模式。

　這篇文章，我主要是針對酒精戒斷之機轉、臨床特色與治療方法，同時亦討論到治療酒精戒斷與治療酒精依賴及潛在疾病的關聯性。

酒精戒斷之機轉

  一直以來，有數種機轉被提出以說明酒精戒斷的成因。例如早期的研究指出，戒斷現象可能是由於營養缺乏所致（Isbell et al. 2009; Victor and Adams 2009）。而某些戒斷引發的併發症（如癲癇發作）可能直接由飲酒本身或酒精中毒所引起（Ng et al. 2010）。雖然酒癮者呈現許多營養及代謝上的異常，但絕大多數的臨床證據及實驗數據都指出，酒精戒斷所引發的種種臨床表徵乃肇因於長期酒精暴露的中斷。

一項早期對每日大量飲酒者的研究（Isbell et al. 2010），支持了酒精戒斷是因「不足的」酒精量，而非營養的缺乏此一假說。此研究的參與者，在營養狀態無虞的條件下，持續三個月每日使用30標準單位（drinks）的酒精量。在完全停止使用酒精時，他們分別發生了不等程度的酒精戒斷症狀。此外，酒精戒斷症狀是與酒精使用量成正比，在使用最大量酒精的參與者身上，出現了最嚴重的戒斷症狀，諸如幻覺、痙攣發作及震顫譫妄。這項發現支持酒精使用與戒斷症狀的相關性。

為了更深入了解酒精戒斷的機轉，必須先說明中樞神經系統中，神經細胞互相聯繫的原則。一般而言，神經訊號從一個神經細胞傳遞至下一個神經細胞是透過稱做「神經傳導物質」的分子，此一分子由訊號傳出細胞所分泌。神經傳導物質穿過神經細胞間的間隙（即突觸），到達鄰近的訊號接收細胞，並與其上的接受體分子發生作用。此交互作用隨即引發訊號接收細胞內一連串化學及電生理反應，造成細胞的活化或抑制。因此，興奮性神經傳導物質（如麩胺酸鹽，Glutamate），活化了訊號接收細胞；抑制性神經傳導物質（如胺基酪酸，GABA）則抑制了訊號接收細胞。在一般的情形下，興奮性反應與抑制性反應達到一個微妙的平衡狀態。

  對習慣性飲酒者而言，酒精影響了大腦內興奮性與抑制性神經傳導物質系統（Begleiter and Kissin 2010）。由此推斷許多神經傳導物質及機轉可能與酒精戒斷有關。在這些神經傳導物質中，麩胺酸鹽（Glutamate）及胺基酪酸（GABA）是最為人熟知的。例如，有些研究已證明酒精促進了胺基酪酸（GABA）對訊號接收細胞的抑制作用，因此抑制了訊號接收細胞。然而，長期暴露於酒精之下，胺基酪酸（GABA）接受體會變得對胺基酪酸（GABA）較不敏感，需有更高量的酒精才能產生原本的抑制作用。此適應現象在臨床上稱做耐受性（tolerance）。

當酒精在此適應的系統中被移除時，基酪酸（GABA）接受體仍對胺基酪酸（GABA）較不敏感，形成一種利於興奮性神經傳導物質的不平衡狀態。酒精會誘發興奮性神經傳導物質（麩胺酸鹽，Glutamate）接受體的其中一種亞型接受體數目的增加，更進一步增強了這種不平衡。儘管酒精被移除，此接受體的數目仍舊很多，直接導致興奮性神經傳導作用。

酒精戒斷的臨床特徵

  儘管目前對酒精戒斷症候群機轉有上述的認識，關於戒斷症狀的危險性、併發症及臨床處置仍有諸多爭論之處。這些歧異可能來自於酒癮者存在著各式各樣臨床表現，或是因為他們在不同的醫療環境下接受治療所致。例如某些酒癮者在減少酒精用量或完全停止飲酒時，並不會發生酒精戒斷現象；而另一群酒癮者則則深受酒精戒斷症狀之苦。事實上，在某些接受酒精解毒治療的臨床研究中，經歷明顯酒精戒斷症狀的患者比例從13%至71%（Victor and Adams 1953; Saitz et al. 2010）。究竟是什麼原因造成如此大的差距？可能是因每個病患導致酒精戒斷症狀的危險性有所不同。例如不同的飲酒型態、不同的共存疾患、不同的基因影響與中樞神經系統（神經傳導物質）機轉。

  雖然戒斷症狀的型式與嚴重度有個別差異，但其所有的臨床症狀目前已相當清楚

一般而言，在減少酒精用量（血中酒精濃度降低）或完全停止飲酒後幾小時內出現。最常見的症狀包括手抖、對酒精的渴飲感、失眠、鮮明的夢境、焦慮、過度警醒、易怒、激躁不安、食慾降低、噁心、嘔吐、盜汗。即使沒有接受治療，大部分的症狀會在出現後幾小時至幾天內消失。

  幻覺則出現在一至二天內，有別於震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）。個案會在意識清晰且能覺察外界環境的情形下，看見、聽見或感覺到不存在的事物。而發生幻覺前，不一定伴隨著生理變化（自主神經徵象）。

  酒精戒斷癲癇發作也可能出現在一至二天內，在此期間甚至完全沒有出現其他戒斷症狀。病患通常僅經歷一次大發作，以上下肢的抖動及意識的喪失來呈現。若發生第二次發作，則通常在第一次發作後六小時內（Victor and Brausch 2010）。雖然多發性癲癇發作並不常見，但在美國酒精戒斷是癲癇重積症（一種內科急症，臨床特徵為持續、無緩解的癲癇發作）最常見的原因之一。

  震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）則出現在戒斷三、四天內，臨床可見無定向感，通常伴隨自主神經徵象（身體遭遇壓力時，神經系統的興奮活化），包括嚴重的躁動、心律加速、血壓升高及發燒。由此可知，震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）比一般對它的俗稱「震顫」（shake），要來得嚴重多了。震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）可以發生再戒斷後第一天至第四天，之前大多可見盜汗和手抖等自主神經徵象。約有百分之五發生震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）的患者死於代謝及心血管併發症、外傷以及感染（Victor and Adams 2010; Cutshall 2010）。

震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）及癲癇發作的危險因子

  大部分對嚴重或併發的酒精戒斷症狀危險因子的研究，因為科技方法上的限制，尚未能提供臨床適當的運用。然而，針對有些嚴重的、較持續的及專屬戒斷的併發症（如震顫譫妄及癲癇發作）症狀，仍有些值得參考的指標。這些因子列舉如下：

˙ 較嚴重的酒精依賴，包括曾經發生過戒斷症狀

˙ 使用較高量的酒精，造成較高的血中酒精濃度

˙ 較長時期的酒精成癮

˙ 肝功能異常

˙ 曾經接受酒精解毒治療（detoxification）

˙ 曾經發生過震顫譫妄或癲癇發作

˙ 具強烈的酒精渴飲感

˙ 同時併發急性內外科病症

˙ 年長者

˙ 同時併用其他成癮物質

˙ 在治療時呈現較嚴重的戒斷症狀

酒精戒斷的處置

評估

  評估併存的內科及精神科疾患、戒斷症狀的嚴重度以及戒斷症狀併發症危險性。此外，在戒斷症狀消失前定期的反覆評估，可以提供治療的方向，並鼓勵醫師監測各種併發症的發生，以在必要時進行更積極的觀察及治療。

  酒精戒斷症狀並非僅於酒精戒斷時發生，而且易與其他內科病症混淆。因此，初步的評估必須排除其他與酒精戒斷症狀類似的情形。這些例子如硬腦膜下出血（血液積存在圍繞中樞神經系統的膜狀組織所形成的空間）、肺炎、腦膜炎、及其他的感染。同樣地，一些可能與震顫譫妄及癲癇發作類似的情形應予排除，如急性混亂狀態表現的震顫譫妄，可能類似於其他內科原因如腦炎、腦膜炎、藥物副作用、Wernicke腦病變所引起的譫妄狀態。又如酒精戒斷癲癇發作必須與其他造成癲癇發作的原因如電解質失衡、中風、腦腫瘤、癲癇或硬腦膜下出血。因此，震顫譫妄（delirium tremens, DT’s）及酒精戒斷癲癇發作（AW seizures），在排除其他造成類似表現的原因後，才可下此診斷。

併發症可能包含以下所列：

˙ 胃炎（胃最內層黏膜的發炎反應，通常伴隨胃出血）

˙ 胃腸道出血（食道、胃、或小腸出血）

˙ 肝臟疾病

˙ 心臟疾病（任何心肌病變）

˙ 胰臟炎

˙ 電解質失衡（酒精性酮酸中毒所導致的血中酸性成分過高、血中鎂離子濃度過低）

˙  葉酸缺乏（導致血液細胞數目減少）

˙ 維生素B1缺乏（導致嚴重的神經病變，Wernicke腦病變）

  目前臨床最有效的評估工具是「改版酒精戒斷臨床學會評估表」（CIWA-Ar，Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol revised, Sullivan et al. 2010; Foy et al. 2010）。這項量表，評估十項酒精戒斷症狀，可以在十分鐘內評估完畢，並可在需要時再度評估。總分大於等於十五分表示有發生意識混亂及癲癇發作的危險。

酒癮戒斷治療

  根據個案測量表所得到的分數，來決定適當的治療方法。對於所有的患者(特別是有嚴重戒斷症狀的人)，治療的好處包括改善症狀、預防痙攣(seizure)與震顫性譫妄(delirium tremens)、及治療震顫性譫妄；治療亦可以防止戒斷症狀的惡化，促進酒癮患者進入治療、預防復發。

  具有輕微戒斷症狀(CIWA-Ar測量小於或等於8分)與無痙攣危險性的患者，

可不需給予藥物治療。成功的非藥物治療包括使患者安心、在安寧平靜的環境監測患者的狀況，在這樣的情形下，大多數的患者都不會有併發症。

  許多具有輕微戒斷症狀的患者，並不會尋求治療。然而，儘管長期來看接受治療的個案是受益的，但重複的戒斷發生會增加戒斷期間腦部的過度興奮，這個過程稱為激發(kindling)。臨床研究報告指出，有多次重複戒斷發生比只有一次戒斷發生病史的患者，較易發生痙攣。因此，立即且適當的戒斷治療，可預防之後可能更為複雜嚴重的戒斷症狀。

酒精戒斷的藥物治療

  具有較嚴重戒斷症狀，(CIWA-Ar測量表介於8到15分)的患者，應該接受藥物，來治療戒斷症狀及降低痙攣與震顫性譫妄發生的危險性。最有效安全的藥物為benzodiazepine(BZD)。BZD與酒精類似，可增強腦部神經傳導物GABA的作用；因為其相似作用，使BZD與酒精有交互耐受性(cross-tolerance)換句話說，對酒精有耐受性的人亦對BZD有耐受性；交互耐受性亦暗示，若一個人少了其中一項(如：酒精)，另外一項(如：BZD)可作為替代，因而減輕戒斷症狀的不適。

  BZD不只改善酒精戒斷症狀的不適、降低痙攣與震顫性譫妄的發生，此外，BZD較其他藥物安全，可在數小時內重覆給予。對於處理酒精戒斷症狀來說，diazepam、chlordiazepoxide、lorazepam是較好的。它們皆屬於長效型BZD(可持續幾天)，因而提供較緩和的療程，免於戒斷晚期發生反彈症狀(rebound symptoms)(例：痙攣)的危險性。Lorazepam可用在嚴重肝功能不佳的患者，及對藥物鎮靜結果反映的高危險群，(嚴重肺部疾病患者及老年人)。短效BZD(例：持續數小時)亦有效，但較有發生反彈症狀的危險性；為了預防戒斷症狀的再發生，這些藥物在停用前須有逐漸減少用量的步驟(tapering)。

  以BZD處理酒精戒斷症狀有兩種方式：

(1)傳統固定療程的處理方式(the traditional、fixed-schedule approach)

(2)針對症狀的處理方式(the symptom-triggered approach)。在fixed-schedule approach，不管患者戒斷症狀是否出現及嚴重度，每6個小時都給予特定劑量的BZD，持續2~3天。在the symptom-triggered approach，

  須每小時評定患者CIWA-Ar測量表的分數，當分數提高時才給予藥物，若無症狀則不須給藥物；這是評估戒斷症狀中給予BZD劑量的有效方式，可針對患者症狀給予正確劑量。另外，與fixed-schedule approach比較，symptom-triggered approach在短期時間之內的藥物劑量較少(例：戒斷症狀的前八個小時)。然而對於沒有或僅有輕微症狀，但有痙攣高危險性及無法適當評估戒斷症狀得的患者(包括接受全身麻醉及使用阻斷交感神經系統藥物「例：β-阻斷劑，治療高血壓及心血管疾病的藥物」的患者)。對於這些患者，fixed-schedule approach劑量給予，會較為適當。

除了BZD，許多藥物也用來治療酒精戒斷症狀，例如其他與酒精有交互耐受性的藥物，如barbiturateas，亦可緩解酒精戒斷症狀及預防痙攣與震顫性譫妄。

　　酒精本身也可改善戒斷症狀，酒癮患者總知道喝酒可以緩解症狀。但酒精不應該被使用於治療酒精戒斷症狀，理由是：(1)使用酒精會促進酒癮患者對酒精的接受度 (2)酒精的有毒影響(例：肝功能、胰臟、骨髓的損害) (3)有一臨床研究報告顯示，酒精的治療效果，低於BZD。

  Clonidine為一種抗高血壓藥物，雖然無法影響戒斷症狀併發症的發生，但可處理酒精戒斷症狀。另外還有抗痙攣藥物-carbamazepine，亦可處理酒精戒斷症狀；動物實驗研究報告顯示carbamazepine可預防痙攣，而且不會影響精神狀態的運作(例：學習)，而其他的藥物(例：BZD)會導致失憶、精神遲鈍、想睡(如：嗜眠)。Carbamazepine不會加強酒精引起的中樞神經系統抑制，也不會影響呼吸功能；另外，carbamazepine與BZD不同，它不會造成濫用(abuse)。Carbamazepine可預防激發(kindling)，但似乎無法預防戒斷症狀併發症的發生；另外，它會造成一些副作用，包括噁心、昏眩。

  其他治療酒精戒斷症狀有效的輔助藥物，例如β-阻斷劑，可改善戒斷症狀，像是心跳加快、血壓升高、甚至焦慮，但是單獨使用有增加發生譫妄的可能性。因此，這些藥物應該與BZD一起使用。一般而言，對於有心血管疾病的患者，在處理酒精戒斷症狀時，應先考慮β-阻斷劑。抗精神病藥物(例：haloperidol)可治療對BZD無反應的幻覺及激動症狀，因為抗精神病藥物會增加痙攣發生的危險性，因而應該與BZD一起使用。

戒斷症狀併發症的處理

  酒精戒斷發生的痙攣能由與酒精有交互耐受性的藥物來預防，例如BZD可預防初期及再發的痙攣；同樣地，雖然目前支持證據仍不足，carbamazepine與barbiturates可能預防痙攣。相反地，phenytoin-一種治療由癲癇或其他病變引起的痙攣之抗痙攣藥物，對酒精戒斷發生的痙攣並沒有效果；因為酒精戒斷發生的痙攣需要進一步的評估，有時候會給予phenytoin直到排除除了酒精戒斷，其它引起痙攣的原因。

  BZD亦可預防震顫性譫妄，然而當震顫性譫妄發生時，沒有一種治療方法可縮短震顫性譫妄進行的病程。雖然如此，diazepam可藉著快速使患者平靜、清醒，避免由嚴重激動引起傷害性的併發症，來改善患者的病程結果。另外，持續的監測對震顫性譫妄患者是必要的。

治療環境

  在過去，酒精戒斷的個案都會在醫院中接受酒癮及藥癮住院的治療計劃(AOD)。

　綜合醫院有加護病房，來處理嚴重的戒斷症狀及合併有內外科或精神科疾病，需要住院的個案。對於沒有嚴重戒斷症狀及併發症的個案，住院或門診治療都適合；有些研究報告指出可在家中成功完成酒精解毒療程，但在較無法密切監測戒斷症狀的環境，仍須更加謹慎注意。雖然在第6個月的病程結果，住院個案與門診患者並無不同，但較少門診個案可完成療程及達到一個月的戒治。

連接酒精戒斷到酒癮患者的治療

  酒精戒斷經常從酒癮治療另外區分出來治療、討論及研究，目前酒精戒斷治療對酒癮患者是短時間的(例：幾小時到幾天)。研究學者仍不清楚酒精解毒治療對患者長期預後的影響。身為醫護人員的我們除了可推測早期治療、預防之後戒斷發生所造成之嚴重症狀外，藥物與非藥物的治療，可使個案較為舒適，進而支持其進行下一步療程，預防復發。酒癮患者有許多復發的危險因子，包括不適當的酒精戒斷治療方式，對酒精報酬效應的持續維持，沒有酒的苦惱感受。儘管如此，對尋求酒精解毒治療的個案來說，治療酒精戒斷是開始酒癮治療的機會，除此之外，也照顧到其他同時並存的內科與精神科疾病。因此，適當的認識及治療酒精戒斷症狀，代表著邁向康復的過程中，雖然小、但是重要的第一步。